KUESIONER DEPRESI PADA LANSIA

INSTRUMEN PENELITIAN

KUESIONER

JUDUL           :HUBUNGAN DUKUNGAN KELUARGA DENGAN KEJADIAN DEPRESI PADA LANSIA DI UPTD PSLU TRESNA WERDHA LAMPUNG TAHUN 2013   

PENELITI      :ANDAN TRI WICAKSANA

NPM               :095140004

                       

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR KUESIONER :

1.     Isilah lembar kuesioner ini dengan jujur, sesuai dengan keadaan dan perasaan anda yang sebenarnya.

2.     Jawaban yang anda berikan di jaga kerahasiaannya.

3.     Apabila ada pertanyaan yang kurang jelas atau tidak di mengerti, mintalah petunjuk dari peneliti.

A.    IDENTITAS RESPONDEN

Inisial                  :                                       No. Responden

Usia                     :                                    (Di isi oleh peneliti)

Jenis Kelamin     :

Pendidikan          :

B.    PERTANYAAN TENTANG DUKUNGAN KELUARAGA TERHADAP LANSIA

Petunjuk pengisian kuesioner

1.     Bacalah pertanyaan dengan teliti sebelum menjawab

2.     Jawablah dengan memberi tanda (√) pada pilihan yang anda anggap tepat

Keterangan:

SS        : Sangat Sering

S          : Sering

J          : Jarang

TP       : Tidak Pernah

3.     Jika kurang jelas dengan pertanyaan ini dapat ditanyakan lansung pada peneliti

No	Pertanyaan	SS	S	J	TP
1	Apakah keluarga bapak/ibu tidak pernah memberikan berbagai informasi tentang keterampilan baru yang dapat bapak/ibu kerjakan di UPTD PSLU tresna werdha Lampung?
2	Apakah bapak/ibu tidak pernah mendapatkan kiriman uang dari keluarga untuk kebutuhan sehari-hari bapak/ibu selama di UPTD PSLU tresna werdha Lampung?
3	Apakah keluarga bapak/ibu tidak perna memberikan bantuan berupa kebutuhan sehari-hari bapak/ibu selama di UPTD PSLU tresna werdha Lampung?
4	Apakah keluarga bapak/ibu tidak mau peduli dengan berbagai kegiatan yang bapak/ibu lakukan di UPTD PSLU tresna wrdha Lampung?
5	Apakah bapak/ibu merasa telah ditinggalkan oleh keluarga bapak/ibu?
6	Apakah keluarga bapak/ibu tidak memberikan dukungan kepada bapak/ibu untuk selalu berbuat baik selama di UPTD PSLU tresna werdha Lampung?
7	Apakah keluarga bapak/ibu tidak pernah memberikan semangat ketika bapak/ibu mengalami kesulitan?
8	Walau bapak/ibu sedang mengalami masalah di UPTD PSLU tresna werdha , apakah keluarga bapak/ibu tidak pernah mau memahami?
9	Apakah selama bapak/ibu di UPTD PSLU, keluarga bapak/ibu jarang memberi bapak/ibu nasehat?
10	Apakah bapak/ibu tidak pernah tahu atau mengetahui berbagai kejadian yang terjadi dalam keluarga bapak/ibu selama di UPTD PSLU tresna werdha Lampung?
11	Apakah bapak/ibu pernah merasa apapun yang bapak/ibu hasilkan dari kegiatan di lingkungan UPTD PSLU tidak mendapat tanggapandari keluarga?
12	Apakah setiap keluarga bapak/ibu berkunjung, mereka selalu menanyakan jika bapak/ibu terlihat berbeda?
13	Walaupun bapak/ibu di UPTD PSLU, apakah bapak/ibu merasa tetap dekat dengan keluarga?
14	Apakah keluarga bapak/ibu sangat memahami keadaan bapak/ibu saat ini?
15	Apakah keluarga bapak/ibu sering memberikan pakaian selama bapak/ibu di UPTD PSLU tresna werdha?
16	Apakah keluarga bapak/ibu sering memberikan dukungan terhadap segala kegiatan yang diikuti bapak/ibu selama di UPTD PSLU?
17	Apakah bapak/ibu sering mendapatkan kiriman uang dari keluarga untuk memenuhi kebutuhan bapak/ibu selama di UPTD PSLU?
18	Apakah keluarga bapak/ibu selalu mendorong untuk selalu aktif dalam berbagai kegiatan yang ada di UPTD PSLU?
19	Apakah keluarga bapak/ibu pernah mengerti tentang keadaan bapak/ibu?
20	Apakah keluarga bapak/ibu sering memberikan bantuan berupa kebutuhan sehari-hari selama bapak/ibu di UPTD PSLU?

 (http://www.scribd.com/doc/24056545/Widya-Proposal-Keperawatan)

C.    KEJADIAN DEPRESI PADA LANSIA

1.     Bacalah pertanyaan dengan teliti sebelum menjawab

2.     Jawablah dengan memberi tanda (√) pada pilihan yang anda anggap tepat

No	Pertanyaan	Ya	Tidak
1	Apakah anda puas dengan kehidupan anda?
2	Apakah anda memiliki harapan pada masa depan?
3	Apakah anda bersemangat setiap waktu?
4	Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda?
5	Apakah anda berfikir bahwa luar biasa anda diberikan kehidupan sampai sekarang?
6	Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat menyenangkan /menarik?
7	Apakah anda memiliki energi maksimal (penuh semangat)?
8	Apakah anda senang bangun di pagi hari?
9	Apakah anda mudah untuk membuat keputusan?
10	Apakah anda merasa tidak berdaya?
11	Apakah anda merasa resah dan gelisah?
12	Apakah anda lebih memilih didalam rumah daripada berjalan-jalan ke luar dan melakukan sesuatu yang baru?
13	Apakah anda sering kali khawatir akan masa depan anda?
14	Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
15	Apakah anda mengurangi banyak aktivitas dan hobi anda?
16	Apakah anda merasa murung dan sedih?
17	Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda saat kini?
18	Apakah anda mengkhawatirkan masa lalu (kejadian-kejadian masa lalu) anda?
19	Apakah anda terganggu dengan pikiran yang tidak dapat diungkapkan/keluarkan?
20	Apakan anda memiliki kesulitan atau merasa berat untuk memulai hal yang baru?
21	Apakah anda merasa kehidupan anda terasa hampa?
22	Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?
23	Apakah anda berfikir bahwa orang lain lebih baik keadaanya dari pada anda?
24	Apakah anda sering kali kesal pada hal-hal sepele?
25	Apakah anda sering kali merasa ingin menangis?
26	Apakah anda memiliki kesulitan dalam berkonsentrasi?
27	Apakah anda takut tentang sesuatu yang buruk yang akan menimpa anda?
28	Apakah anda lebih memilih untuk menghindari perkumpulan sosial?
29	Apakah anda senantiasa bosan?
30	Apakah pikiran anda jernih seperti biasanya?

(Sumber : Azizah. L. M, Keperawatan Lanjut Usia, 2011)