Asuhan Keperawatan Leukemia

ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM IMUN DAN HEMATOLOGI

Oleh :

ANDAN TRI WICAKSANA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

   PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

                 MITRA LAMPUNG

        2010

ASUHAN KEPERAWATAN LEUKEMIA

Kasus

An T 8 tahun datang ke RS dengan keluhan demam tinggi disertai nyeri kepala hasil anamnesa didapatkan bahwa klien sering berkeringat pada malam hari, lemas, mudah sakit terutama pilek, mudah pendarahan terutama di gusi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan RR 20x/menit, S 38,7 derajat celcius, N 82 x/menit, TD 120/90 mmHg, leukosit 35.000 sel/tetes darah, klien tampak lemas dan pucat, bibir kering dan sianosis, akral dingin dan sianosis, CRT 3 detik.

A.   Pengkajian Kasus

v  Identitas klien

Nama                     : An. T

Umur                     : 8 thn

Jenis kelamin         : laki-Laki

Pendidikan            : SD

Pekerjaan               : Pelajar

Tgl, masuk RS       : -

Dx medis               : Leukemia

Alamat                  : -

v  Riwayat kesehatan

1.      Keluhan utama                            : Demam tinggi disertai nyeri kepala.

2.      Riwayat  penyakit  sekarang       : klien datang dengan keluhan demam tinggi disertai nyeri kepala. Klien mudah sakit terutama pilek. Klien mudah perdarahan terutama di gusi dank lien sering berkeringat pada malam hari, dan terlihat lemas.

3.      Riwayat  penyakit  dahulu                      :  -

4.      Riwayat penyakit keluarga          : -

5.      Riwayat penyakit kebiasaan        : -

6.      Riwayat penyakit elergi                : -

7.      Riwayat penyakit kesehatan lain              : -

v  Pengkajian  berdasarkan  respons

1.      Kesadaran                : Komposmetis.

2.      Keadaan umum        :  Lemas dan pucat, bibir kering dan sianosis, akral dingin dan sianosis.

3.      Ttd vital                   :   TD   : 120/90 mmHg

                                    N               : 82 x/menit

                                  RR  : 20 x/menit

                                   S    : 38,7 derajat celcius

4.      Oksigenisasi

Klien mengalami gangguan pada pernafasannya, klien mudah sakit terutama pilek, RR 20x/menit.

5.      Cairan dan Elektrolit

Klien sering berkeringat pada malam hari.

6.      Aktivitas/Istirahat

Klien mengalami gangguan pada aktivitasnya. Klien tampak lemas dan pucat.

7.      Nyeri/tidak nyaman

Klien mengeluh nyeri kepala.

8.      Neurosensorik

Kesadaran klien komposmetis.

9.      Keamanan

Klien mengalami demam tinggi, dan k lien mudah mengalami pendarahan terutama di gusi.

v  Pemeriksaan  penunjang

1.laboratorium       : Leukosit 35.000 sel/tetes darah, CRT 3 detik.

2. Radiologi          : -

3. Ekg                    : -

v  Analisa data

No	Data	Masalah	Etiologi
	Ds : kilen mengeluh demam tinggi disertai nyeri pada kepala. Do : -klien tampak lemas dan pucat. -Klien sering berkeringat pada malam hari -Bibir klien kering dan sianosis -Akral dingin dan sianosis -Klien mudah sakit terutama pilek -Klien mudah pendarahan terutama pada gusi	- gangguan rasa nyaman nyeri - kekurangan volume cairan - intoleran aktivitas -resiko terhadap infeksi	-Nyeri pada kepala -Perdarahan -Kelemahan umum -Tak adekuat pertahanan sekunder

B. PENGKAJIAN

1. Riwayat penyakit : pengobatan kanker sebelumnya

2. Riwayat keluarga : adanya gangguan hematologis, adanya faktor herediter misal kembar monozigot)

3. Kaji adanya tanda-tanda anemia : kelemahan, kelelahan, pucat, sakit kepala, anoreksia, muntah, sesak, nafas cepat

4. Kaji adanya tanda-tanda leukopenia : demam, stomatitis, gejala infeksi pernafasan atas, infeksi perkemihan; infeksi kulit dapat timbul kemerahan atau hiotam tanpa pus

5. Kaji adanya tanda-tanda trombositopenia : ptechiae, purpura, perdarahan membran mukosa, pembentukan hematoma, purpura; kaji adanya tanda-tanda invasi ekstra medula: limfadenopati, hepatomegali, splenomegali.

6. Kaji adanya pembesaran testis, hemAturia, hipertensi, gagal ginjal, inflamasi di sekkitar rektal dan nyeri.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

1. Resiko tinggi infeksi berhubungn dengan menururnnya sistem pertahanan tubuh sekunder gangguan pematangan SDP, peningkatan jumlah limfosit immatur, imunosupresi, peneknan sumsum tulang.

Tujuan : pasien bebas dari infeksi

Kriteria hasil :

a. Normotermia

b. Hasil kultur negatif

c. Peningkatan penyembuhan

Intervensi :

a. Tempatkan pada ruangan yang khusus. Batasi pengunjung sesuai indikasi.

b. Cuci tangan untuk semua petugas dan pengunjung.

c. Awsi suhu, perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan kemoterapi. Observasi demam sehubungan dengan takikardia, hipotensi, perubahan mental samar.

d. Cegah menggigil : tingkatkan cairan, berikan mandi kompres

e. Dorong sering mengubah posisi, napas dalam dan batuk.

f. Auskultsi bunyi nafas, perhatikan gemericik, ronkhi; inspeksi sekresi terhadap perubahan karakteristik, contoh peningktatan sputum atau sputum kental, urine bau busuk dengan berkemih tiba-tiba atau rasa terbakar.

g. Inspeksi kulit unutk nyeri tekan, area eritematosus; luka terbuka. Besihkan kulit dengan larutan antibakterial.

h. Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan sikat gigi halus.

i. Tingkatkan kebersihan perianal. Berikan rendam duduk menggunakan betadine atau Hibiclens bila diindiksikan.

j. Berikan periode istirahat tanpa gangguan

k. Dorong peningkatan masukan makanan tinggi protein dan cairan.

l. Hindari prosedur invasif (tusukan jarum dan injeksi) bila mungkin.

m. Kolaborasi :

·         Awasi pemeriksaan laboratorium misal : hitung darah lerngkap, apakah SDP turun atau tiba-tiba terjadi perubahan pada neutrofil; kultur gram/sensitivitas.

·         Kaji ulang seri foto dada.

·         Berikan obat sesuai indikasi contoh antibiotik.

·         Hindari antipiretik yang mengandung aspirin.

·         Berikan diet rendah bakteri misal makanan dimasak, diproses

                                                               

2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan berlebihan : muntah, perdarahan,diare ; penurunan pemasukan cairan : mual,anoreksia ; peningkatan kebutuhan cairan : demam, hipermetabolik

Tujuan : volume cairan terpenuhi

Kriteria hasil :

a. Volume cairan adekuat

b. Mukosa lembab

c. Tanda vital stabil : TD 90/60 mmHg, nadi 100 x/menit, RR 20 x/mnt

d. Nadi teraba

e. Haluaran urin 30 ml/jam

f. Kapileri refill <>

Intervensi :

a. Awasi masukan/haluaran. Hitung kehilangan cairan dan keseimbangna cairan. Perhatikan penurunan urin, ukur berat jenis dan pH urin.

b. Timbang berat badan tiap hari

c. Awasi TD dan frekuensi jantung

d. Evaluasi turgor kulit, pengisian kapiler dan kondisi membran mukosa.

e. Beri masukan cairan 3-4 L/hari

f. Inspeksi kulit/membran mukosa untuk petekie, area ekimosis; perhatikan perdarahan gusi, darah warna karat atau samar pada feses dan urin; perdarahan lanjut dari sisi tusukan invsif.

g. Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan/perdarahan.

h. Batasi perawatan oral untuk mencuci mulut bila diindikasikan

i. Berikan diet halus.

j. Kolaborasi :

·         Berikan cairan IV sesuai indikasi

·         Awasi pemeriksaan laboratorium : trombosit, Hb/Ht, pembekuan.

·         Berikan SDM, trombosit, faktor pembekuan.

·         Pertahankan alat akses vaskuler sentral eksternal (kateter arteri subklavikula, tunneld, port implan)

·         Berikan obat sesuai indikasi : Ondansetron, allopurinol, kalium asetat atau asetat, natrium biukarbonat, pelunak feses.

3. Nyeri berhubungan dengan agen fisikal seperti pembesaran organ/nodus limfe, sumsum tulang yang dikemas dengan sel leukemia; agen kimia pengobatan antileukemik

Tujuan : nyeri teratasi

Kriteria hasil :

a. Pasien menyatakan nyeri hilang atau terkontrol

b. Menunjukkan perilaku penanganan nyeri

c. Tampak rileks dan mampu istirahat

Intervensi :

a. Kaji keluhan nyeri, perhatikan perubahan pada derajat dan sisi (gunakan skala 0-10)

b. Awasi tanda vital, perhatikan petunjuk non-verbal misal tegangan otot, gelisah.

c. Berikan lingkungan tenang dan kurangi rangsangan penuh stres.

d. Tempatkan pada posis nyaman dan sokong sendi, ekstremitas dengan bantal.

e. Ubah posisi secara periodik dan bantu latihan rentang gerak lembut.

f. Berikan tindakan kenyamanan ( pijatan, kompres dingin dan dukungan psikologis)

g. Kaji ulang/tingkatkan intervensi kenyamanan pasien sendiri

h. Evaluasi dan dukung mekanisme koping pasien.

i. Dorong menggunakan teknik menajemen nyeri contoh latihan relaksasi/nafas dalam, sentuhan.

j. Bantu aktivitas terapeutik, teknik relaksasi.

k. Kolaborasi :

·         Awasi kadar asam urat

·         Berika obat sesuai indikasi : analgesik (asetaminofen), narkotik (kodein, meperidin, morfin, hidromorfon)

·         Agen antiansietas (diazepam, lorazepam)

4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum, peningkatan laju metabolik

Tujuan : pasien mampu mentoleransi aktivitas

Kriteria hasil :

a. Peningkatan toleransi aktivitas yang dapat diukur

b. Berpartisipasi dalam aktivitas sehari-hari sesuai tingkat kemampuan

c. Menunjukkan penurunan tanda fisiologis tidak toleran misal nadi, pernafasan dan TD dalam batas normal

Intervensi :

d. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas.berikan lingkungan tenang dan periode istirahat tanpa ganggaun

e. Implementasikan teknik penghematan energi, contoh lebih baik duduk daripada berdiri, pengunaan kursi untuk madi

f. Jadwalkan makan sekitar kemoterapi. Berikan kebersihan mulut sebelum makan dan berikan antiemetik sesuai indikasi

g. Kolaborasi : berikan oksigen tambahan

5. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan trombositopenia

Tujuan : pasien bebas dari gejala perdarahan

Kriteria hasil :

a. TD 90/60mmHg

b. Nadi 100 x/mnt

c. Ekskresi dan sekresi negtif terhadap darah

d. Ht 40-54% (laki-laki), 37-47% ( permpuan)

e. Hb 14-18 gr%

Intervensi :

f. Pantau hitung trombosit dengan jumlah 50.000/ ml, resiko terjadi perdarahan. Pantau Ht dan Hb terhadap tanda perdarahan

g. Minta pasien untuk mengingatkan perawat bila ada rembesan darah dari gusi

h. Inspeksi kulit, mulut, hidung urin, feses, muntahan dan tempat tusukan IV terhadap perdarahan

i. Pantau TV interval sering dan waspadai tanda perdarahan.

j. Gunakan jarum ukuran kecil

k. Jika terjadi perdarahan, tinggikan bagian yang sakit dan berikan kompres dingin dan tekan perlahan.

l. Beri bantalan tempat tidur untuk cegh trauma

m. Anjurkan pada pasien untuk menggunakan sikat gigi halus atau pencukur listrik.

6. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan terhentinya aliran darah sekunder adanya destruksi SDM

Tujuan : perfusi adekuat

Kriteria hasil :

a. Masukan dan haluaran seimbang

b. Haluaran urin 30 ml/jam

c. Kapileri refill <>

d. Tanda vital stabil

e. Nadi perifer kuat terpalpasi

f. Kulit hangat dan tidak ada sianosis

Intervensi :

a. Awasi tanda vital

b. Kaji kulit untuk rasa dingin, pucat, kelambatan pengisian kapiler

c. Catat perubahan tingkat kesadaran

d. Pertahankan masukan cairan adekuat

e. Evaluasi terjadinya edema

f. Kolaborasi :

·         Awasi pemeriksaan laboratorium ; GDA, AST/ALT, CPK, BUN

·         Elektrolit serum, berikan pengganti sesuai indikasi

·         Berikan cairan hipoosmolar

DAFTAR PUSTAKA

1. Smeltzer Suzanne C. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Alih bahasa Agung Waluyo, dkk. Editor Monica Ester, dkk. Ed. 8. Jakarta : EGC; 2001.

2. Tucker, Susan Martin et al. Patient care Standards : Nursing Process, diagnosis, And Outcome. Alih bahasa Yasmin asih. Ed. 5. Jakarta : EGC; 1998

3. Doenges, Marilynn E. Nursing Care Plans: Guidelines For Planning And Documenting Patient Care. Alih Bahasa I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC; 1999

4. Price, Sylvia Anderson. Pathophysiology : Clinical Concepts Of Disease Processes. Alih Bahasa Peter Anugrah. Ed. 4. Jakarta : EGC; 1994

5. Reeves, Charlene J et al. Medical-Surgical Nursing. Alih Bahasa Joko Setyono. Ed. I. Jakarta : Salemba Medika; 2001 (Askep Leukimia)

 

ASUHAN KEPERAWATAN HEMOPHILIA

Kasus

An R datang ke RS dengan keluhan perdarahan. Hasil anamnesa didapatkan bahwa klien mudah perdarahan dan darah sulit berhenti mengalir. Dari pemeriksaan fisikdidapatkan RR 20x/menit, S 38,7 derajat celcius, N 80x/menit, TD 120/80 mmHg. Klien tampak lemas dan pucat, bibir kering dan sianosis, akral dingin dan sianosis, CRT 3 detik,. Keluarga mengatakan kakak An R pernah menderita penyakit yang sama dan meninggal saat usia 1 tahun. Keluarga berharap An R dapat disembuhkan.

B.     Pengkajian Kasus

v  Identitas klien

Nama                     : An. R

Umur                     : 8 thn

Jenis kelamin         : Perempuan

Pendidikan            : SD

Pekerjaan               : Pelajar

Tgl, masuk RS       : -

Dx medis               : Hemophilia

Alamat                  : -

v  Riwayat kesehatan

1.      Keluhan utama                                     : perdarahan

2.      Riwayat  penyakit  sekarang    : klien datang dengan keluhan perdarahan. Klien mudah perdarahan dan darah sulit berhenti.

3.      Riwayat  penyakit  dahulu       :  -

4.      Riwayat penyakit keluarga       : kakak An. R pernah menderita penyakit yang sama dan meninggal saat usia 1 tahun.

5.      Riwayat penyakit kebiasaan     : -

6.      Riwayat penyakit elergi            : -

7.      Riwayat penyakit kesehatan lain : -

v  Pengkajian  berdasarkan  respons

1.      Kesadaran                   : Komposmetis.

2.      Keadaan umum           :  Lemas dan pucat, bibir kering dan sianosis, akral dingin dan sianosis.

3.      Ttd vital :            TD   : 120/80 mmHg

                             N                : 80 x/menit

                           RR    : 20 x/menit

                            S     : 38,7 derajat celcius

4.      Oksigenisasi

Klien tampak pucat. Bibir kering dan sianosis. Akral dingin dan sianosis.

5.      Aktivitas/Istirahat

Ketidakmamapuan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari karena lemas.

6.      Neurosensorik

Kesadaran klien komposmetis.

v  Pemeriksaan  penunjang

1.laboratorium       : CRT 3 detik

2. Radiologi          :  -

3. Ekg                    :  -

v  Analisa data

No	Data	Masalah	Etiologi
1	Ds : -Klien mengeluh pendarahan Do : -Klien tampak lemas -Klien tampak pucat -Bibir kering dan sianosis -Akral dingin dan sianosis -Klien mudah perdarahan dan darah sulit berhenti mengalir.	-Kekurangan volume cairan. -Intoleransi aktivitas. -Gangguan pertukaran gas.	-Kehilangan berlebihan, perdarahan. -Kelemahan umum. -Penurunan kapasitas pembawa oksigen darah.

a. Pengkajian perawatan

Pada pengkajian anak dengan hemophilia dapat ditemukan adanya pendarahan kambuhan yang dapat timbul setelah trauma baik ringan maupun berat. Pada umumnya pendarahan di daerah persendian lutut, siku, pergelangan kaki, bahu, dan pangkal paha ; sedangkan otot yang paling sering terkena adalah flrksor lengan bawah. Khususnya pasa bayi dapat terlihat adanya perdarahan yang berkepanjangan setelah bayi dilakukan sirkumsisi, adanya hematoma setelah terjadinya infeksi , sering pendarahan pada mukosa oral dan jaringan lunak, sering awalnya disertai dengan nyeri kemudian setelah nyeri akan menjadi bengkak, hangat, dan menurunnya mobilitas. Pada pemeriksaan laboratorium dapat dijumpai jumlah trombositnya normal, masa protombinnya normal, masa tromboplastin parsialnya meningkat.

Aktivitas

Gejala :Kelelahan, malaise, ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas.

Tanda :Kelemahan otot, somnolen

Sirkulasi

Gejala :Palpitasi

Tanda :Kulit, membran mukosa pucat, defisit saraf serebral/ tanda perdarahan serebral

Eliminasi

Gejala :Hematuria

Integritas ego

Gejala :Persaan tak ada harapan, tak berdaya

Tanda :Depresi, menarik diri, ansietas, marah

Nutrisi

Gajala :Anoreksia, penurunan berat badan

Nyeri

Gejala :Nyeri tulang, sendi, nyeri tekan sentral, kram otot

Tanda :Perilaku berhati-hati, gelisah, rewel

Keamanan

Gejala :Riwayat trauma ringan, perdarahan spontan.

Tanda :Hematom

b. Diagnosa Keperawatan

A. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan aktif ditandai dengan kesadaran menurun, perdarahan

Tujuan/Kriteria hasil: Tidak terjadi penurunan kesadaran, pengisian kapiler baik, perdarahan dapat teratasi

INTERVENSI

1.Kaji penyebab perdarahan

2.Kaji warna kulit, hematom, sianosis

3.Kolaborasi dalam pemberian IVFD adekuat

4.Kolaborasi dalam pemberian tranfusi darah

RASIONAL

1.Dengan mengetahui penyebab dari perdarahan maka akan membantu dalam menentukan intervensi yang tepat bagi pasien

2.Memberikan informasi tentang derajat /keadekuatan perfusi jaringan dan membantu dalam menentukan intervensi yang tepat

3.Mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta memaksimalkan kontraktilitas/curah jantung sehingga sirkulasi menjadi adekuat

4.Memperbaiki / menormalakn jumlah sel darah merah dan meningkatkan kapasitas pembawa oksigen sehingga perfusi jaringan menjadi adekuat

B.             Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan akibat perdarahan ditandai dengan mukosa mulut kering,turgor kulit lambat kembali.

Tujuan/Kriteria hasil: Menunjukan perbaikan keseimbangan cairan, mukosa mulut lembab, turgor kulit cepat kembali kurang dari 2 detik

INTERVENSI

1.Awasi TTV

2.Awasi haluaran dan pemasukan

3.Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang tampak

4.Kolaborasi dalam pemberian cairan adekuat

RASIONAL

1.Perubahan TTV kearah yang abnormal dapat menunjukan terjadinya peningkatan kehilangan cairan akibat perdarahan / dehidrasi

2.Perlu untuk menentukan fungsi ginjal, kebutuhan penggantian cairan dan membantu mengevaluasi status cairan

3.Memberikan informasi tentang derajat hipovolemi dan membantu menentukan intervensi

4.Mempertahankan keseimbangan cairan akibat perdarahan

C. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan kelemahan pertahanan sekunder akibat hemofilia ditandai dengan seringnya terjadi cedera

Tujuan/Kriteria hasil: Injuri dan kompllikasi dapat dihindari/tidak terjadi

INTERVENSI

1.Pertahankan keamanan tempat tidur klien, pasang pengaman pada tempat tidur

2.Hindarkan dari cedera, ringan – berat

3.Awasi setiap gerakan yang memungkinkan terjadinya cedera

4. Anjurkan pada orangtua untuk segera membawa anak ke RS jika terjadi injuri

5. Jelaskan pada orang tua pentingnya menghindari cedera. 1. Menurunkan resiko cidera / trauma

RASIONAL

1.Jaringan rapuh dan gangguan mekanisme pembekuan menigkatkan resiko perdarahan meskipun cidera /trauma ringan

2.Paien hemofilia mempunyai resiko perdarhan spontan tak terkontrol sehingga diperlukan pengawasan setiap gerakan yang memungkinkan terjadinya cidera

3.Identifikasi dini dan pengobatan dapat membatasi beratnya komplikasi

4.Orang tua dapat mengetahui mamfaat dari pencegahan cidera/ resiko perdarahan dan menghindari injuri dan komplikasi

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marillyn E. 1999.Rencana Asuhan Keperawatan.Edisi 3.Penerbit Buku

Kedokteran EGC

Ngastiyah.1997.Perawatan Anak Sakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta

Ovedoff, David.2002.Kapita Selekta Kedokteran.Binarupa Aksara.JakartaSodeman.1995.Patofisiologi.Edisi 7.Jilid 2.Hipokrates.Jakarta